¿Qué cubre mi Póliza de HCM?

Esta respuesta estaría conformada por millones de enfermedades, condiciones médicas y accidentes que serían virtualmente imposibles de expresar en un contrato de seguros o póliza. Es por ello que la respuesta más práctica a la pregunta ¿qué cubre mi póliza de HCM? es: “ampara todo lo que no está expresamente excluido”. En otras palabras, si leemos y conocemos en detalle las Exclusiones de nuestra póliza, sabremos que nos cubre. Las Exclusiones corresponden a la Cláusula #6 de las Condiciones Particulares del Producto Único de Salud Individual o comúnmente llamado de Hospitalización, Cirugía y Maternidad (HCM), el cual es igual en todas las Aseguradoras. Adicionalmente hay tres cláusulas que complementan las Exclusiones y que sugiero leer, éstas son: Cláusula #2 Gastos Cubiertos que en muchos casos derogan algunas exclusiones; Cláusula #3 Cobertura Inmediata, son aquellas enfermedades que estarán cubiertas desde el mismo instante en que se contrate la póliza y que no están sujetas a plazos de espera; Cláusula #4 Plazos de Espera, aquí sabremos en detalle los meses que debemos esperar para someter algún reclamo por alguna patología en especial; Cláusula #5 Exclusiones Temporales, aquí se detallan aquellas enfermedades y condiciones que están excluidas solo por un período de 18 meses, luego de transcurrido, estarán amparadas.

Entiendo que pueda dar cierta pereza leer estas exclusiones, pero aun cuando se cuente con un buen Asesor de Seguros, hay que hacer un esfuerzo en hacerlo. Aquí explicaremos las exclusiones más importantes del Producto Único y al final de este artículo les anexo un extracto de las cláusulas antes mencionadas para su consulta.

Exclusiones, el Asegurador no cubre los gastos relacionados con:

 # 1. Lesiones ocasionadas como consecuencia o se den en el curso de: guerra, invasión, acto de enemigo extranjero, hostilidades u operaciones bélicas (haya habido declaración de guerra o no), insubordinación militar, levantamiento militar, insurrección, rebelión, revolución, guerra civil, poder militar o usurpación de poder, proclamación del estado de excepción, acto de terrorismo o acto de cualquier persona que actúe en nombre de o en relación con alguna organización que realice actividades dirigidas a la sustitución por la fuerza del gobierno o influenciarlo mediante el terrorismo o la violencia.

Para que esta cláusula sea aplicada, tiene que haber por parte de las autoridades del Estado, declaración oficial de las mismas, caso contrario la aseguradora no está obligada a cubrir los gastos médicos provenientes de estos actos.

#4. Lesiones ocasionadas como consecuencia de la participación activa del Asegurado en actos delictivos, motín, conmoción civil, disturbios populares, saqueos, disturbios laborales o conflictos de trabajo.

Si el asegurado es participe directo de un delito, la póliza excluye su cobertura. No así, si se es la victima claro.

#7. Lesiones ocasionadas como consecuencia de la práctica del Asegurado de los siguientes deportes o actividades de alto riesgo: caza, automovilismo, motociclismo, motocross, karting, scooters, competencia de ciclismo, benji, buceo, submarinismo, esquí acuático, esquí en nieve, rafting, descensos de rápidos, surf, windsurf, remo, pesca en alta mar, pesca submarina, motonáutica, navegación en aguas internacionales en embarcaciones no destinadas al transporte público de pasajeros, futbol americano, rugby, saltos ornamentales, paracaidismo, vuelo en ícaro, vuelo a vela, vuelo en globo, vuelo en parapente, vuelo en planeador, vuelo en ultraligero, velerismo, vuelo delta, coleo, competencia de equitación, polo, hipismo, rodeo, boxeo, lucha, artes marciales, jiu jitsu, viet vo dao, full contact, competencia de levantamiento de pesas, tiro, espeleología, alpinismo y escalada, salvo que el Asegurador convenga con el Tomador la cobertura de estos gastos.

Si usted practica alguna de estos deportes o actividades, es importante que lo declare en su solicitud de seguro y la aseguradora tomará la decisión de aceptarla o no. En este particular la cláusula es poco clara al no especificar si se trata de la práctica ocasional de dichos deportes o de manera profesional o amateur.

#8. Enfermedades decretadas como epidémicas por el organismo público competente, en lo que se refiere a los gastos que se hayan ocasionado luego de haber sido declaradas como tales.

Deben ser decretadas por organismos del Estado de manera oficial, de lo contrario si están cubiertas.

#10 Trasplantes de órganos o tejidos y #11. Enfermedades que hayan sido ocasionadas por un trasplante de órgano o tejido.

Los trasplantes de órganos ni aquellas condiciones o enfermedades a consecuencia de haber practicado uno.

#12. Tratamientos médicos y/o intervenciones quirúrgicas sobre órganos sanos con fines profilácticos.

En este caso es común la Histerectomía y/o la Mastectomía para prevenir un cáncer a futuro. La cirugía profiláctica se encuentra excluida de las pólizas aun cuando pudieran ser ventajosas a futuro para la aseguradora por representar un menor impacto en el gasto.

#13. Curas de reposo, tratamientos de enfermedades psiquiátricas y mentales, exámenes y terapias efectuadas por médicos psiquiatras, trastornos funcionales de la conducta, neurosis, depresión, psicosis, esquizofrenia, deficiencias mentales, epilepsia, cuadros convulsivos repetitivos sin causa estructural, demencia senil, demencia presenil, trastornos bipolares, Alzheimer y los trastornos del sueño.

Ninguna enfermedad mental/psiquiátrica está amparada por la póliza.

#14. Chequeos médicos generales o exámenes con fines de diagnóstico o control, con o sin hospitalización, cuando no haya enfermedad. #21 Chequeos y controles ginecológicos.

Esto no es medicina preventiva y por ende los chequeos anuales no están amparados. Si usted se hace un examen médico y todo está bien, deberá afrontar dicho gasto.

#15. Tratamiento experimental o investigativo.

Cualquier tratamiento no aprobado por la Federación Médica Venezolana está excluido de la cobertura de la póliza.

#16. Enfermedades de transmisión sexual, sus consecuencias y complicaciones, salvo el Virus de Papiloma Humano o VPH el cual tendrá Cobertura Inmediata.

Ninguna enfermedad de trasmisión está amparada excepto el VPH y en los casos de VIH ver #28.

#19. Tratamiento quirúrgico de patología no tumoral de las glándulas mamarias. Mastoplastia con fines estéticos, funcionales o anatómicos y gigantomastia, salvo luego de transcurridos 18 meses de Exclusión Temporal.

Los tumores malignos se amparan sin problema y los no malignos tienen un plazo de espera de 18 meses.

#20. Tratamientos y controles de la menopausia y la andropausia.

Cualquier tratamiento de Terapia de Reposición Hormonal (TRH), así como aquellos tendientes a aminorar los síntomas o mejorar la calidad de vida, están excluidos de la cobertura.

#22. Tratamientos médicos o intervención quirúrgica cosmética, plástica o estética. No obstante, queda a salvo lo establecido en numeral 15 de la Cláusula 2: Gastos Cubiertos, de estas Condiciones Particulares.

Ningún tratamiento con fines estéticos se encuentra amparado por ninguna póliza, solo aquellos que sean causados por un accidente o una enfermedad como el cáncer. Por ejemplo, el cáncer de seno y su correspondiente cirugía reconstructiva e incluso la prótesis mamaria, se encuentran amparadas. Ver numeral 6 de la Cláusula #2 Gastos Cubiertos, referente a las prótesis.

#23. Enfermedades y tratamientos odontológicos y periodontológicos, intervención quirúrgica de distonías miofaciales por mal posición dentaría y/o anomalías de crecimiento de maxilares, tratamientos de cualquier índole de la articulación temporomaxilar. No obstante, queda a salvo lo dispuesto en el numeral 10 de la Cláusula 2: “Gastos Cubiertos”, de estas Condiciones Particulares.

Tratamientos dentales de cualquier índole se encuentran excluidos a excepción de aquellos causados por accidentes o enfermedades amparados por la póliza. En este sentido es frecuente ver servicios odontológicos que si amparan muchos de estos gastos, sin embargo, están amparados bajo distintos contratos de servicios y son brindados por empresas de servicios especializados en odontología.

#25. Tratamientos médicos o intervención quirúrgica por disfunciones o insuficiencias sexuales, infertilidad, inseminación artificial, fertilización in vitro, impotencia, Peyronie, frigidez, esterilización, inversión de la esterilización, cambio de sexo y las complicaciones que se deriven de ellos, así como tratamientos anticonceptivos y sus consecuencias.

Ningún tratamiento de esta índole se encuentra amparado y las razones son muy diversas, desde aspectos legales hasta bioéticos.

#26. Tratamientos para la obesidad o reducción de peso. No obstante, queda a salvo lo establecido en el numeral 19 de la Cláusula 2: “Gastos Cubiertos”, de estas Condiciones Particulares.

Se encuentran amparados solo si se supera un índice de masa corporal superior a los 40 Kg/m2 y se cumple el protocolo médico requerido por la aseguradora y detallado en el numeral 19 de la cláusula #2.

#28. Tratamientos para el Virus Inmunodeficiencia Humana (VIH) y/o el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). No obstante, están cubiertos los gastos para tratamientos de las enfermedades originadas como consecuencia directa del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).

No están cubiertos los fármacos antirretrovirales o también llamada Terapia Antirretroviral (TAR), pero si se cubren las enfermedades a consecuencia del VIH, tales como afecciones respiratorias, intestinales y cutáneas, entre otras.

Les dejo este pensamiento disociado de este artículo, pero muy oportuno en estos tiempos:

Nunca será tarde para buscar un mundo mejor y más nuevo, si en el empeño ponemos coraje y esperanza. Alfred Tennyson (1809-1892) Poeta inglés.

Descarga el extracto de las Exclusiones aquí.

Por: Enzo D’Angelo, Corredor de Seguros y Fundador de compratupoliza.com

Anuncios

Responder

Por favor, inicia sesión con uno de estos métodos para publicar tu comentario:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión /  Cambiar )

Google photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google. Cerrar sesión /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión /  Cambiar )

Conectando a %s